2025년 10월 25일부터 실손보험 청구전산화가 의원급 의료기관으로 확대 적용됨에 따라 시행 초기 의원에서의 환자 민원 발생이 예상됩니다.
이에 정확한 내용과 대처방안에 대해 다음과 같이 전달드립니다.
1. 2023년 11월 6일 통과된 보험업법에 근거하여 2025년 10월 25일부터 실손보험 청구전산화 (이하 실손24)가 확대 적용됩니다. 하지만 의무화에 따른 부가 규율사항은 두고 있지 않습니다.
2. '실손24'는 EMR업체가 프로그램을 지원할 경우에 환자가 이용할 수 있으므로 EMR 업체의 직접 프로그램 업데이트가 선행되지 않을 경우 의료기관의 귀책사유는 없습니다.
3. EMR 직원의 방문 후 프로그램 업데이트 이후 의료기관(의원)이 해야할 일은 생각보다 매우 간단합니다.
'서류 발급 대행'이라는 용어 때문에 복잡한 행정 업무를 상상할 수 있지만 실제로는 환자의 요청에 따라 EMR의 버튼클릭으로 데이트를 전송하는 것이 업무의 전부입니다.
4. 다음은 EMR 연동 후 의료기관(의원)의 실제 업무 절차에 대한 2가지 시나리오입니다. 이 2가지 시나리오 역시 EMR 버튼 클릭으로 데이터를 전송하는 것이나 환자가 직접 의원에 구두로 요청하는 경우와 환자가 실손24 앱(또는 웹)에서 먼저 요청하는 경우에 대한 차이입니다.
4.1 환자가 수납 시 직접 요청하는 경우는 수납 화면 등에서 해당 환자 선택 후 EMR 프로그램 업데이트 후 새로 생긴 버튼을 클릭하면 법으로 정한 서류 (진료비 계산서/영수증, 진료비 세부내역서)를 중계기관(심평원)으로 암호화 하여 전송합니다.
4.2 환자가 '실손24' 앱 (또는 네이버, 토스 등 연동플랫폼)에서 먼저 요청하는 경우는 이 요청이 의원의 EMR로 접수되어 EMR 알림이 뜨게 됩니다. 이 요청을 확인하고 본인 확인 후 전송 또는 승인 버튼을 클릭하면 이 역시 서류가 중계기관(심평원)으로 암호화 하여 전송되고 의원의 업무는 종료됩니다.
5. 다음 사항은 의료기관 (의원)이 하지 않아도 되는 업무입니다.
• 환자의 보험사 확인 및 보험금 청구서를 작성하는 업무
• 서류를 종이로 인쇄하고 스캔 또는 팩스보내는 업무
• 이후 보험금 지급여부 관련한 민원 응대 업무
6. 이번 실손24 관련하여 가장 중요한 점은 청구 주체에 대한 명확한 이해와 환자들에게 이를 알리는 점입니다. 병원이나 약국이 자동으로 청구를 대행하는 것이 아니라, 환자가 직접 앱이나 웹으로 청구를 요청하는 것입니다. 또한 모든 청구가 간소화 하는 것이 아니며 진단서 또는 의사소견서가 필요한 경우 환자가 직접 제출해야 할 수 있으며, 개인정보 제공에 동의하지 않는 경우에는 기존 방식대로 직접 서류를 발급받아 청구해야할 수 있습니다.
